肾功能紊乱影响药物排泄，这是临床医生在决定给药剂量时需要考虑的一个重要问题。为避免肾功能减退患者潜在的肾毒性，医生在确定经肾脏消除的药物剂量时非常谨慎[1]，而与之相反的肾功能亢进往往被忽视。

肾功能亢进会使部分抗菌药物难以达到理想靶值，容易产生耐药和剂量不足而导致临床治疗的失败，这对临床一线人员来说是一个严峻的挑战[2,3]。本文就肾功能亢进的概念，作用机制，危险因素，估算方法和抗菌药物剂量的调整策略作一介绍，供临床医生和药师参考。

1肾功能亢进

肾功能亢进（Augmented Renal Clearance，ARC）指患者肾小球滤过率增加、对循环溶质的清除能力增加；通常情况下，如果成人肌酐清除率≥130mL/min/1.73m2,则认为发生了ARC[4]。国外研究报道,ICU中ARC的发生率为33%~65%[5]，且ARC还常发生于儿童和妊娠期妇女[6]表明这是一个普遍发生的现象。

2肾功能亢进的发病机制

目前对于重症患者发生ARC的机制尚不完全明确。

一些学者认为ARC与全身炎症反应综合征（SIRS）相关。严重创伤、感染、炎症、烧伤、手术和胰腺炎均可导致SIRS,由于细胞因子和促炎介质的失控性释放导致机体血管阻力降低和心排血量增加，毛细血管通透性增高，大量液体流入第三间隙并出现明显组织水肿，显著增大了药物表观分布体积，再加上主动液体复苏及正性肌力用药，致使重症患者肾脏血流量和亲水性药物清除率明显升高。

3肾功能亢进的危险因素及估算方法

已有资料大多显示：重症创伤，脓毒症，烧伤，大型外科手术或者血液系统恶性肿瘤等危重症患者中ARC的可能性较大,ARC还可出现在ICU之外的重度患者中[7]。ARC患者的特征如下：年轻（≤50岁）；男；最近外伤史；疾病严重程度得分（如SOFA评分、SAPS评分、APACHII评分）偏低，年龄轻是各流行病学研究中一致认为能够可靠地预测ARC发生的惟一危险因素[1]。两种常见ARC风险评估系统见表1。

表1 肾功能亢进风险评估系统[8,9]

尽管危险因素和预测模型提供了筛选ARC患者的方法，若需准确识别ARC，则要测定患者的肾小球滤过率。

临床常使用一些数学公式来计算肌酐清除率或肾小球滤过率，主要包括Cockcrofl-Gault公式、Modification of Diet in Renal Disease公式和Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration公式[1]。但以上公式均按血肌酐计算，遇有肾功能急剧改变（如急性肾损伤）、严重营养不良或肥胖、小儿、截瘫或四肢瘫痪时、在极端的年龄或者体型大小以及骨骼肌疾病的条件下准确度通常会很差。一些研究表明，即使血肌酐在正常范围内,ICU中50%以上的病人仍然存在ARC[10]。

4肾功能亢进时抗菌药物剂量调整

对重症感染病人来说，足量抗菌药物对达到最佳治疗效果至关重要，应该针对病人个体情况个体化治疗而不是给药固定且统一用量。

ARC主要影响经肾脏排泄的抗菌药物，包括氨基糖苷类、糖肽类、绝大多数β-内酰胺类、环丙沙星、左氧氟沙星、达托霉素等。药物清除增多会导致半衰期缩短、峰浓度降低、曲线下面积变小，这些变化可能预示着药物治疗失败[1]。有研究表明，给予同等剂量美罗培南后，ARC患者美罗培南的血液峰浓度及谷浓度均只有非ARC患者的一半左右[11]。

迄今抗菌药物联合治疗及剂量调整指南均未认识到ARC人群给药剂量调整的重要性。表2给出ARC时抗菌药物经肾脏排泄时的给药量调整意见。

表2 ARC患者抗菌药物剂量调整建议[12]

对于主要经肝脏清除及经肝、肾双途径清除的抗菌药物，如大环内酯类、林可酰胺类、四环素类、利福平、甲硝唑、莫西沙星、伏立康唑、伊曲康唑、棘白菌素类、头孢哌酮、头孢曲松等，剂量可不作调整。

5小结

肾功能亢进是需要关注的现象[1]。尽管对ARC了解甚少，但是及早积极筛查和及早鉴别ARC患者对抗菌药物的合理应用至关重要[6]。了解ARC的危险因素，有助于临床医生甄别高危的患者。一旦确认病人为ARC,有条件时尽可能不应用通过肾脏代谢排出的药物进行治疗[1]。如果一定要用，在条件许可时，应实施治疗药物监测（TDM）来调整药物剂量。临床上严密监护，某些非常规行TDM用药可以采用说明书规定的最大允许剂量及最高频度，如有需要可以延长输注时间。